Chiro Joke Scindal

Home

Lid inschrijven

Vul hieronder de gegevens en medische fiche in om uw kind in te schrijven. Velden aangegeven met een sterretje zijn verplicht.

Identiteitsgegevens van het kind

Voornaam*

Achternaam*

Geslacht*

Geboortedatum (bv. 21/03/2001)*

Afdeling*

Kostprijs voor deze inschrijving:

€85

Identiteitsgegevens van de ouder

Voornaam*

Achternaam*

E-mailadres*

GSM-nummer*

Telefoonnummer*

Straat*

Nummer en bus*

Postcode*

Gemeente*

Rekeningnummer (IBAN)*

Wie te contacteren als de ouders niet bereikbaar zijn?

Voornaam en achternaam*

GSM-nummer*

Medische gegevens

Mutualiteit*

Voornaam en naam huisarts*

Telefoonnummer huisarts*

Bloedgroep en Rhesusfactor

Vroegere ziekten of medische ingrepen

Mijn zoon/dochter is gevaccineerd tegen tetanus

Mijn zoon/dochter heeft astma en mag in samenspraak met de dokter mee op kamp ondanks het Covid-19 virus

Mijn zoon/dochter heeft last van bedwateren

Mijn zoon/dochter lijdt aan epilepsie

Mijn zoon/dochter heeft last van hooikoorts

Mijn zoon/dochter heeft een huidaandoening

Mijn zoon/dochter lijdt aan reuma

Mijn zoon/dochter heeft een hartkwaal

Mijn zoon/dochter lijdt aan suikerziekte

Mijn kind eet halal

Mijn kind eet vegetarisch

Mijn kind is lactose intollerant

Mijn zoon/dochter slaapwandelt

Mijn kind is vlug moe

Mijn kind kan deelnemen aan sportieve activiteiten afgestemd op zijn/haar leeftijd

Mijn kind kan NIET zwemmen

Mijn kind mag op foto's verschijnen die op sociale media van de Chiro geplaatst worden

Mijn kind mag roken mits een schriftelijke toestemming van één van de ouders of voogd. (Enkel Keti en Aspi)

Mijn zoon/dochter heeft de volgende allergieën voor eten/geneesmiddelen (laat leeg indien geen)

Wat moet de leiding weten i.v.m. de hierboven vermelde allergieën?

Volgt een diëet

Neemt geneesmiddelen

Leiding mag - behalve EHBO - niet op eigen initiatief medische handelingen uitvoeren. Zonder toestemming van de ouders mogen ze zelfs geen lichte pijnstillende of koortswerende medicatie toedienen, zoals Perdolan, Dafalgan of aspirines. Hieronder kunt u hen die toestemming geven, zodat ze voor dergelijke zorgen niet naar een arts moeten.

Ja, wij geven toestemming aan de leiding om bij hoogdringendheid aan onze zoon of dochter een dosis via de apotheek vrij verkrijgbare pijnstillende en koortswerende medicatie toe te dienen

Overige

Overige opmerkingen i.v.m. de inschrijving of medische fiche

Gelieve alle velden correct in te vullen of aan te kruisen

© 2024 - Chiro Joke Scindal